askep jiwa halusinasi pendengaran

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN DIAGNOSA MEDIS F06.8 EPILEPSI PSIKOMOTOR DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN PADA TN A DI RUANG MERPATI RUMAH SAKIT JIWA DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

Oleh kelompok 5:

1.        Defi Sri Lestari                      (141602010)

2.        Imam Hanifah                       (141602018)

3.        M. Wahyu Maulana Aziz      (141602028)

4.        Yusi Krisdayanti                   (141602053)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

DIII KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2016/ 2017

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN DIAGNOSA MEDIS F06.8 EPILEPSI PSIKOMOTOR DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN PADA TN A DI RUANG MERPATI RUMAH SAKIT JIWA DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

Telah Disahkan :

Pada :

Tanggal :

 Oleh kelompok 5:

1.      Defi Sri Lestari

2.      Imma Hanifah

3.      M. Wahyu Maulana Aziz

4.      Yusi Krisdayanti

                                                           

Pembimbing Akademik                                                                      Pemimbing Lahan

                                                                                                                   

H. Pawiono, SST., M. PH.                                                                  M. Supriyadi, S.Kep.,Ns,                                                                     

                                                                       

Mengetahui

Kepala Ruang

M. Supriyadi, S.Kep.,Ns,

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS                          : 19 November 2016

Tanggal dirawat di ruangan    : 22 November 2016

Tanggal pengkajian                 : 30 Desember 2016

Ruang rawat                            : merpati

A.      Identitas Klien

Nama               : Tn. A

Umur               : 34 tahun

Alamat            : Pasuruan

Pendidikan      : SMP

Agama             : islam

Status              : duda

Pekerjaan         : wiraswasta

Jenis kelamin   : laki-laki

Nomor CM      : 1145xxx

B.       Alasan Masuk

1.        Data Primer

       Pasien mengatakan dibawa ke RSJ karena ngamuk-ngamuk, melempar barang di rumah.

2.        Data Sekunder

       Hari kamis tanggal 17 November 2016 pasien kontrol, sorenya saat berada di rumah pasien ada masalah dengan keluarga kemudian menyendiri di kamar lalu marah-marah, melempar barang. Pasien sulit tidur.

3.        Keluhan Utama Saat Pengkajian

       Tn A mengatakan mendengar bisikan yang menyuruhnya tidak boleh tidur, disuruh melempar barang, suara terdengar saat menyendiri pada saat  siang dan malam hari. Pasien merasa takut saat mendengar suara bisikan.

C.      Riwayat Penyakit Sekarang (faktor Presipitasi)

       Pasien kambuh lagi setelah kontrol hari kamis tanggal 17 November 2016 sebelum MRS penyebab kekambuhannya adalah karena ada masalah keluarga (masalah dengan adik laki-lakinya). Gejalanya marah-marah tanpa sebab, pasien ke kamar tiba-tiba mengamuk, sulit tidur sehingga pasien dibawa berobat ke RSJ lawang untuk dirawat inap.

D.      Riwayat Penyakit Dahulu (faktor Predisposisi)

1.        Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Iya

Penjelasan:

Pasien sakit yang pertama kali sejak satu tahun yang lalu, gejalanya marah-marah, sulit tidur, pernah dirawat di RSJ lawang satu kali. Pulang dari RSJ sembuh. Pasien kontrol rutin tetapi pasien tidak minum obat secara teratur.

Diagnosa keperawatan: Regimen terapeutik inefektif

2.        Faktor penyebab atau pendukung

a.         Riwayat trauma

No.	Riwayat Trauma	Usia	Pelaku	Korban	Saksi
1.	Aniaya fisik
2.	Aniaya seksual
3.	Penolakan
4.	Kekerasan dalam keluarga	34 tahun	ü	Tidak ada	Adik kandung
5.	Tindakan kriminal

Penjelasan:

Pasien ada masalah keluarga. pasien marah-marah dengan adik kandung, lalu menyendiri di kamar, tiba-tiba mengamuk melempari barang-barang yang ada di sekitarnya.

Diagnosa keperawatan: Risiko perilaku kekerasan

b.        Pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri

Penjelasan:

Pasien tidak pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri.

c.         Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan)

Penjelasan:

Pasien mengatakan sedih karena gagal dalam pernikahan, cerai dengan istri, anak ikut istri,

Diagnosa keperawatan: respon pasca trauma

d.        Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Jika ya  jelaskan:

Pasien menatakan menurut orang tua saya, saya sering kejang-kejang saat masih kecil. Namun sekarang sudah tidak pernah kejang lagi.

e.         Riwayat penggunaan NAPZA

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat terlarang.

3.        Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya:

Penjelasan:

Pasien dibawa ke RSJ dan hasilnya keluhan sedikit demi sedikit berkurang hingga pulang dan jika kambuh pasien dibawa lagi ke RSJ lawang.

4.        Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jiwa.

E.       Pengkajian Psikososial

1.        Genogram

Keterangan:

Laki-laki:

Perempuan:

Pasien:

Perkawinan:

Anak kandung:

Meninggal dunia:

Tinggal serumah:                                                                                  

Cerai:

Penjelasan:

a.         Pola asuh: sejak kecil Tn A tinggal dengan kedua orang tuanya. Sifat ibu dan ayahnya baik, sabar, dan penuh kasih sayang.

b.        Komunikasi: orang yang terdekat adalah ibu. namun tidak selalu menceritakan masalahnya kepada orang terdekat.

c.         Pengambil keputusan: di dalam keluarga pengambil keputusan adalah ayahnya, setelah cerai dengan istri bila Tn. A ada masalah oleh keluarganya dibiarkan saja sehingga sering marah-marah.

2.        Konsep diri

a.         Citra Tubuh

       Tn. A mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah kumis Karena menarik. Tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.

b.        Identitas

       Tn. A sangat puas sebagai seorang laki-laki karena sebagai seorang laki-laki kuat dan tampan.

c.         Peran

       Saat di rumah Tn. A sebagai kepala kelurga sebelum cerai dengan istri. Setelah cerai degan istri, Tn. A merasa sedih karena tidak dapat menjalankan perannya sebagai ayah dan seorang suami. Saat di rumah sakit kurang aktif dalam melakukan kegiatan sehari-hari hanya mau mengikuti senam saja.

d.        Ideal Diri

       Tn. A mengatakan ingin segera pulang dan bisa bekerja kembali seperti saat saya sebelum dirawat disini, saat di ruah saya bekerja sebagai penjual sehingga dapat memenuhi kebutuhan keluarga. Tn. A mengatakan sedih karena kondisinya saat ini berada di rumah sakit jiwa, merasa malu karena menurutnya tidak sakit jiwa.

e.         Harga Diri

Tn. A merasa sedih karena tidak dapat menjalankan perannya sebagai ayah dan seorang suami. Tn. A mengatakan sedih karena kondisinya saat ini berada di rumah sakit jiwa, merasa malu karena menurutnya tidak sakit jiwa.

Diagnosa kerawatan: Harga diri rendah

3.        Hubungan Sosial

a.         Orang yang berarti/ terdekat

       Orang yang paling dekat dengan Tn. A adalah ibunya, namun tidak selalu menceritakan masalahnya kepada orang terdekat.

b.        Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan social

       Selama di rumah Tn. A sering menyendiri, suka mengaji, hubungan dengan orang lain kurang. Saat di rumah sakit pasien suka menyendiri, jalan-jalan sendiri. Berbicara bila ada perlunya.

c.         Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

       Tn. A mengatakan tidak ada masalah berkomunikasi dengan orang lain, namun jarang berhubungan dengan orang lain, hanya mau berbicara bila ada sesuatu yang penting. Tidak mau bergaul dengan pasien yang lain karena mengganggap semuanya adalah orang tidak waras.

Diagnosa keperawatan: Menarik diri

4.        Spiritual

a.         Nilai dan keyakinan

       Tn. A mengaku agamanya islam.

b.        Kegiatan ibadah

       Tn. A mengatakan tidak pernah sholat, perasaannya biasa saja ketika meninggalkan sholat.

F.        Pemeriksaan Fisik

1.        Keadaan umum

       Pasien jika diajak berbicara menatap mata lawan bicara dengan tajam, penampilan sesuai dengan umur, bersih.

2.        Kesadaran

       Kesadaran composmetis.

3.        Tanda- tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmhg

Nadi: 92x/ menit

Suhu: 36,8 derajat celcius

Pernafasan: 22x / menit

4.        Ukur

Berat badan: 51kg

Tinggi badan: 170 cm

5.        Keluhan fisik

Penjelasan:

Tn. A dulu pernah kejang tetapi sekarang tidak pernah.

G.      Status Mental

1.        Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)

Penjelasan:

Cara berpakaian Tn. A memakai seragam rumah sakit,  tidak terbalik, Tn. A mengatakan mandi dua kali sehari yaitu pagi dan sore. Badan dan rambut tidak kotor.

2.        Pembicaraan (Frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Penjelasan:

Pandangan mata tajam, frekuensi lambat, volume keras, jumlah terkadang banyak terkadang sedikit, jawaban sesuai dengan pertanyaan.

3.        Aktifitas motorik/ Psikomotor

a.         Kelambatan: Katalepsi

penjelasan:

Aktifitas ini muncul bila pasien habis kejang

b.        Peningkatan:

1)        Katapleksi

penjelasan: Pasien sering mondar-mandir seperti orang bingung

2)        Kompulsif: Epilepsi

penjelasan: Pasien mempunyai riwayat kejang, aktifitas ini terjadi pada saat kejang.

4.        Mood dan Afek

a.         Mood: Khawatir

Penjelasan:

Pasien mengatakan merasa khawatir tidak bisa pulang dari rumah sakit, pengen cepat pulang. Pasien terlihat sering melamun, gelisah.

b.        Afek: Tumpul/ Dangkal/ Datar

Penjelasan:

Perilaku Tn. A tidak ada perubahan roman muka saat menceritakan sedih ataupun gembira, tatapan tetap tajam.

Diagnosa keperawatan: ansietas ringan

5.        Interaksi Selama Wawancara: Mudah tersinggung

penjelasan:

Saat berbicara Tn. A menunjukkan sikap permusuhan, mudah tersinggung, tatapan mata tajam seperti orang mau marah. Sesekali menunduk saat diajak berbicara.

Diagnosa Keperawatan: risiko perilaku kekerasan

6.        Persepsi Sensori

a.         Halusinasi: Pendengaran

b.        Ilusi: Tidak ada

Penjelasan:

Tn A mengatakan mendengar bisikan yang menyuruhnya tidak boleh tidur, disuruh melempar barang, suara terdengar saat menyendiri pada saat  siang dan malam hari. Pasien merasa takut saat mendengar suara bisikan.

Diagnosa Keperawatan: Halusinasi Pendengaran

7.        Proses Pikir

a.         Arus Pikir:

1)      Koheren

2)      sirkumtansial

Penjelasan:

Pasien dapat menjawab setiap diajak berbicara namun jawabannya berbelit-belit.

b.        Isi Pikir: Pikiran curiga

Penjelasan:

Tn. A tidak percaya dengan orang lain, selalu curiga dengan orang yang mengajak berbicara

c.         Bentuk Pikir:

1)      Non realistik

2)      otistik

Penjelasan:

Tn. A mengatakan dirinya tidak sakit, pengen cepat pulang, tidak mau berkumpul dengan orang sakit jiwa.  Dia berada pada dunianya sendiri/ halusinasinya.

8.        Kesadaran

a.         Orientasi (Waktu, Tempat, Orang)

Penjelasan:

Waktu: Pasien mengatakan saat pengkajian adalah siang hari

Tempat: Pasien mengatakan saat ini sedang berada di RSJ Lawang ruang Merpati.

Orang: Pasien mampu menyebutkan nama perawat yang ada disekitarnya

b.        Menurun: Kesadaran berubah

Penjelasan:

Kesadaran pasien berubah yaitu berada pada dunianya (halusinasi), terbukti pasien masih mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya tidak boleh tidur dan menyuruh melempari barang.

9.        Memori

a.     Gangguan daya ingat jangka panjang (>1 bln)

Penjelasan: Pasien mengatakan tiga bulan yang lalu saat kesini saya diantar oleh adik kandung saya.

b.    Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam-<1 bln)

Penjelasan: Pasien mengatakan satu minggu terakhir mahasiswa yang praktik adalah dari Kediri.

c.     Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik-15 menit)

Penjelasan: Pasien mengatakan tadi saya makan sama ikan telor dan sayur tahu.

10.    Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a.    Konsentrasi: Mudah beralih

Penjelasan: Tn. A jika diajak bicara sering mengalihkan pembicaraan

b.    Berhitung

Penjelasan: Tn. A mampu berhitung secara sederhana, 100+5= Tn. A menjawab 105

11.    Kemampuan Penilaian: gangguan ringan

Penjelasan:

Pasien dapat mengambil keputusan secara sederhana dengan bantuan perawat

12.    Daya Tilik Diri: Mengingkari penyakit yang diderita

Penjelasan: Tn. A merasa tidak sakit jiwa, pengen segera pulang.

Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir

H.      Kebutuhan Persiapan Pulang

1.        Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a.         Perawatan Kesehatan dan transportasi

       Tn. A mengatakan kalau sakit saya akan ke puskesmas , biasanya diantar oleh saudara saya dengan sepeda motor.

b.        Tempat tinggal

       Tn. A mengatakan setelah pulang dari sini saya akan tinggal bersama keluarga.

c.         Keuangan dan kebutuhan lainnya

       Tn. A mengatakan untuk memenuhi kebutuhannya akan bekerja berjualan seperti dulu sebelum masuk rumah sakit ini.

2.        Kegiatan hidup sehari-hari

a.         Perawatan diri

1)        Mandi

Penjelasan: Tn. A mengatakan mandi dua kali sehari pagi dan sore menggunakan sabun.

2)        Berpakaian, berhias, dan berdandan

Penjelasan: Tn. A ganti baju satu kali sehari, pakaian yang digunakan sesuai dan tidak terbalik.

3)        Makan

Penjelasan: Tn. A makan tiga kali sehari di ruang makan dan di taman, habis satu porsi, dan alat makan dicuci sendiri.

4)        Toileting (BAK,BAB)

Penjelasan: Tn. A BAK dan BAB di kamar mandi, tidak mengalami kesulitan dan selalu dibersihkan.

b.        Nutrisi

Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?

Tn. A makan tiga kali sehari diruang makan dan di taman habis satu porsi. Alat makan dicuci sendiri.

Bagaimana nafsu makannya?

Nafsu makan Tn. A baik. Bagaimana berat badannya

Berat badan Tn. A 51 kg, tidak mengalami penurunan selama dirawat inap.

c.         Tidur

1.        Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama - s/d   -

Tidur malam, lama 21.00 WIB s/d 04.00 WIB

Penjelasan:

Aktifitas sebelum tidur: makan, mandi

Aktifitas sesudah tidur: Jalan-jalan dilingkungan rumah sakit, senam bersama

2.        Gangguan tidur: Lain-lain

Penjelasan: Tn. A mengatakan tidur malamnya nyenyak selama perawatan selalu bias tidur setelah minum obat

3.        Kemampuan lain-lain

a.         Mengantisipasi kebutuhan hidup: Tn. A mengatakan ingin bekerja kembali

b.        Membuat keputusan berdasarkan keinginannya: Tn. A mengatakan akan bekerja kembali setelah pulang dari rumas sakit jiwa ini

c.         Mengatur prnggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri: Tn. A mengatakan saat dirumah sakit saya minum obat sesuai dengan aturan yang disediakan oleh perawat. Tn. A mengatakan obatnya dipegang oleh saudara saya dan setelah pulang akan control di puskesmas saja lebih dekat.

4.        Sistem Pendukung

a.         Keluarga: Ya

Penjelasan: Tn. A mengatakan keluarga yang mengantar control dan juga membantu segala kebutuhan sehari-hari.

b.        Kelompok Sosial: Ya

Penjelasan: Tn. A mengatakan saat dirumah aktif dalam mengaji dan kurang berinteraksi dengan tetangga rumah.

I.         Mekanisme Koping

Penjelasan: Tn. A mengatakan bila ada masalah terkadang tidak mampu menyelesaikannya, biasanya mengurung diri dikamar dan akan berusaha membanting-banting barang yang ada disekitar.

J.        Masalah Psikososial Dan Lingkungan

a.         Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Penjelasan:

Tn. A mengatakan sebelum sakit aktif dalam mengaji diterima baik oleh teman-temannya dan harapannya setelah pulang masih diterima lagi.

b.        Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Penjelasan:

Tn. A mengatakan lingkungannya dan masyarakat yang tinggal disekitar rumahnya mau menerima keadaannya apa adanya.

c.         Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

Penjelasan:

Tn. A mengatakan merasa puas dengan pendidikannya sehingga bias membaca.

d.        Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

Penjelasan:

Tn. A mengatakan rasa puas dengan pekerjaannya yang bekerja sebagai penjual taqwa (sarung), dengan pekerjaannya itu, Tn. A mampu memenuhi kebutuhan hidupnya.

e.         Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Penjelasan:

Tn. A mengatakan merasa senang dirumahnya, karena rumahnya sangat bersih, banyak jendela sehingga rumah terlihat terang, di halaman banyak pohon-pohon.

f.         Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

Penjelasan: Tn. A mengatakan dengan pekerjaannya sebagai penjual taqwa (sarung) mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri dan bias membantu ekonomi keluarga orangtuanya

g.        Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya

Penjelasan: Tn. A mengatakan puas dengan pengobatan yang dilakukan dirumah sakit, dan pengobatan jalan yang dilakukan di puskesmas. Perawat dan dokternya baik-baik.

h.        Masalah lainnya, spesifiknya

Penjelasan: Tn. A ingin cepat pulang dari rumah sakit ingin segera  berkumpul dengan keluarga dan ingin segera bekerja kembali.

Diagnosa Keperawatan:

K.      Aspek Pengetahuan

a.         Penyakit/ gangguan jiwa: Tn. A mengatakan tidak sakit jiwa. Dibawa kerumah sakit jiwa merupakan cobaan dari Tuhan.

b.        Sistem pendukung: Tn. A mengatakan keluarga selalu mengantarkan untuk kontrol

c.         Faktor presipitasi: Tn. A mengatakan kambuh lagi karena tidak mau minum obat

d.        Penatalaksanaan: Tn. A ngatakan saya sekarang sedang sakit namun bukan sakit jiwa namun saya membutuhkan obat.

e.         Lain-lain: koping

Tn. A mengatakan jika ada masalah yang tidak bias diatasi Tn. A cenderung diam, mengurung diri dan membanting benda-benda disekitar.

L.       Aspek Medis

1.        Diagnosis Medis

F06.8  (Epilepsi Psikomotor)

2.        Diagnosa Multi axis

Axis I  : F06.8

Axis II

Axis III

Axis IV : masalah psikososial dan lingkungan lainnya

Axis V : 20-11

3.        Terapi Medis (tanggal 30 Januari 2017)

1.        Karbamazepin 200mg 11/2-11/2-11/2

2.        Clobazam 10mg 0-0-1

3.        Respiredone 2mg 1-0-1

4.        Triheksilpenidil 2mg 1-0-1

5.        Phenitoin 100mg 1-0-1

M.     Analisa Data

No.	Data	Diagnosa Keperawatan
1.	Ds. Tn. A mengatakan mendengar suara bisikan tidak boleh tidur, disuruh melempari barang saat menyendiri, pada siang dan malam hari. Do. -            pasien sering mondar-mandir -            pasien menyendiri -            pasien melamun	Gangguan sensori dan persepsi: Halusinasi pendengaran
2.	Ds. Tn. A mengatakan mendengar suara bisikan tidak boleh tidur, disuruh melempari barang saat menyendiri, pada siang dan malam hari. Do. -            Pandangan mata tajam -            Volume pembicaraan keras -            Pasien mondar-mandir	Risiko perilaku kekerasan
3.	Ds: pasien mengatakan kontrol rutin semenjak satu tahun yang lalu pulang dari RSJ tetapi tidak minum obat secara teratur. Gejala kekambuhan menyendiri, marah-marah dan membanting barang di rumah dan sulit tidur. Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJ lawang satu kali, satu tahun yang lalu. Do: - pasien kambuh lagi dan MRS pada tanggal 19 November 2016	Regimen terapeutik inefektif
4.	Ds: Pasien mengatakan sedih karena gagal dalam pernikahan, cerai dengan istri, anak ikut istri. Do: - pasien sering melamun -          Pasien nampak gelisah	Respon pasca trauma
5.	Ds: - pasien mengatakan tidak mau bergaul dengan pasien yang lain karena menggap semuanya tidak waras. Pasien mengatakan mau berbicara bila ada perlunya. Do: - pasien terlihat suka menyendiri -          Mondar-mandir	Menarik diri
6.	Ds:- pasien mengatakan malu karena kondisinya saat ini berada di rumah sakit jiwa. -          Pasien mengatakan sedih karena tidak bisa menjalankan perannya sebagai seorang ayah dan suami Do: - pasien terlihat suka menyendiri -          Mondar-mandir -          Interaksi selama wawancara mudah tersinggung -          Saat diajak bicara sesekali menunduk	Harga diri rendah
7.	Ds: - pasien mengatakan dirinya tidak sakit jiwa -          Ingin cepat pulang Do: - proses pikir sirkumtansial (bila diajak berbicara jawaban berbelit-belit) -          Bentuk pikir non realistik dan otistik -          Konsentrasi mudah beralih, bila diajak berbicara selalu mengalihkan pembicaraan.	Gangguan proses pikir

N.      Daftar Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan sensori dan persepsi: Halusinasi pendengaran

2.      Risiko perilaku kekerasan

3.      Regimen terapeutik inefektif

4.      Respon pasca trauma

5.      Menarik diri

6.      Harga diri rendah

7.      Gangguan proses pikir

O.      Masalah

Resiko perilaku mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

 

Isolasi sosial: menarik diri

 

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

P.       Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.        Gangguan sensori persepsi: Halusinasi Pendengaran

Rencana Tindakan Keperawatan

Klien dengan: Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran

Nama Klien: Tn. A                                                                                                                                          Dx Medis: F06.8

No. CM:          1145xx                                                                                                                                    Ruangan: Merpati

No.	Dx. Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Kriteria Evaluasi	Intervensi
1.	Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran	TUM: Klien tidak mencederai diri, orang lain, atau lingkungan TUK: 1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya	Setelah dilakukan satu kali interaksi klien mampu membina hubungan saling percaya dengan perawat, dengan k riteria hasil: -          Membalas sapaan perawat -          Ekspresi wajah bersahabat dan senang -          Ada kontak mata -          Mau berjabat tangan -          Mau menyebutkan nama -          Klien mau duduk berdampingan dengan perawat -          Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi	1.      Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik a.       Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun non verbal b.      Perkenalkan diri dengan sopan c.       Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan kesukaan klien d.      Jelaskan maksud dan tujuan berinteraksi e.       Berikan perhatian pada klien, perhatikan kebutuhan dasarnya 2.      Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 3.      Dengarkan ungkapan klien dengan empati
		2.      TUK 2: Klien dapat mengenal halusinasinya	Klien mampu mengenal halusinasinya dengan criteria hasil: -          Klien dapat menyebutkan waktu timbul halusinasi -          Klien dapat mengidentifikasi kapan frekwensi, situasi saat terjadi halusinasi -          Klien dapat mengungkapkan perasaan saat muncul halusinasi.	1.      Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2.      Tanyakan apa yang didengar dari halusinasinya 3.      Tanyakan kapan halusinasinya dating 4.      Tanyakan isi halusinasinya 5.      Bantu klien mengenal halusinasi -          Jika menemukan pasien sedang halusinasi tanyakan apakah ada suara yang didengar -          Jika pasien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan -          Katakan bahwa perawat percaya, pasien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya ( dengan nada bersahabat tanpa menuduh/ menghakimi) -          Katakan bahwa pasien lain juga ada yang seperti pasien -          Katakan bahwa perawat akan membantu pasien 6.      Diskusikan dengan klien: -          Situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi -          Waktu, frekwensi terjadinya halusinasi (pagi, sore, siang dan malam/ atau jika sendiri, jengkel atau sedih) 7.      Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang, beri ksempatan pasien mengungkapkan perasaannya)
		TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya	-          Klien dapat mengidentifikasi tindakan yang dilakukan untuk mengendalikan halusinasi -          Klien dapat menunjukkan cara baru untuk mengontrol halusinasinya	1.      Identifikasi bersama pasien tindakan yang bias dilakukan bila terjadi halusinasi 2.      Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian 3.      Diskusikan cara baik memutus atau mengontrol halusinasi -          Tutup mata, telinga, katakana “ Saya tidak mau dengar, kamu suara palsu” -          Temui orang lain atau perawat untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar -          Membuat jadwal kegiatan sehari-hari -          Meminta teman, keluarga atau perawat menyapa klien jika tampak bicara sendiri atau melamun 4.      Bantu klien memilih dan melatih cara mengontrol halusinasi secara bertahap 5.      Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih, evaluasi hasilnya jika benar beri pujian 6.      Anjurkan klien mengikuti TAK jenis orientasi realita atau stimulasi persepsi:
		TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya	-          Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi -          Klien melaksanakan cara yang telah dipilih memutus halusinasinya	1.      Anjurkan klien memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi 2.      Diskusikan dengan keluarga (Pada saat keluarga berkunjung atau kunjungan rumah) -          Gejala halusinasi yang dialami pasien -          Cara klien dan keluarga yang dapat memutus halusinasi -          Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi dirumah: Beri kegiatan, jangan biarkan sendiri -          Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan halusinasi tidak terkontrol dan risiko mencederai orang lain 3.      Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang jenis, dosis, frekwensi dan manfaat obat 4.      Pastikan klien minum obat sesuai dengan program dokter
		TUK 5: Klien dapat menggunakan obat dengan benar untuk mengendalikan halusinasi	-          Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat -          Keluarga dapat menyebut pengertian, tanda dan tindakan untuk mengalihkan halusinasi -          Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat -          Klien minum obat teratur -          Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat -          Klien dapet memahami akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi -          Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat	1.      Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan 2.      Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi 3.      Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

 

Implementasi dan Evaluasi

Nama: Tn. A                                       Ruang: Merpati                                   RM No. 1145XX

No.	Tanggal dan Jam	Implementasi Keperawatan	Evaluasi
	30 Januari 2017 16.00	1.      Membina hubungan saling percaya dengan pasien 2.      Membantu pasien mengenal halusinasi, isi, jenis, waktu, frekwensi halusinasi 3.      Menjelaskan cara cara mengontrol halusinasi 4.      Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi	S: - pasien mau memperkenalkan dirinya -          Pasien mau menceritakan isi, jenis, waktu, frekuensi halusinasi -            O: Pasien dapat memperagakan cara menghardik -          Pasien mampu mengenal isi, jenis, waktu, dan frekwensi halusinasi. -          Pasien mengetahui cara mengontrol halusinasi A: Masalah halusinasi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.      Evaluasi cara menghardik 2.      Lanjutkan SP 2 -          Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien -          Melatih mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap -          Menganjurkan memasukkan jadwal kegiatan harian
		1.      Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik 2.      Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap 3.      Menganjurkan memasukkan kejadwal latihan harian	S: Pasien mengatakan mengerti cara mengontrol halusinasi yang pertama dan kedua O: -          Pasien dapat memperagakan cara mengontrol, menghardik dan bercakap-cakap -          Pasien tidak banyak melamun A: Masalah halusinasi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan -          Evaluasi kegiatan harian yang sudah dimasukkan jadwal -          Melatih mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan -          Memasukkan jadwal